申请人：苗______，男，30岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。电话：___________。
    被申请人：程_______，男，32岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。

    请求事项：

    请求对我的人身伤害程序作法医鉴定，从而确定是否应当追究对方当事人程______的刑事责任。

    事实和理由：

    申请人苗_______与对方当事人程________同住在______乡______村，是邻居。______年______月______日，因宅基地纠纷，发生口角厮打，在厮打中，苗_______被程______打伤，随后被送到_______县人民医院抢救治疗，现已出院，总计花医疗费_______元。对方当事人程_______除了应当承担医药费等相关费用以外，还必须承担刑事责任。经_______县人民医院诊断，苗_______的左耳鼓膜穿孔，右手无名指骨折，因此，造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。程_______不能只赔偿苗_______的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款的规定，构成犯罪，追究其刑事责任，请求对苗________的人身损害情况进行法医鉴定，以便确认对方当事人程_______的行为构成故意伤害罪。

    此 致
______省______县公安局

申请人（被害人）：苗_____
_______年______月______日

附：1._______县人民法院诊断书复印件1份；
    2．______县人民医院关于患者苗______的病志复印件1份。